Terapie obezity

 

V minulém článku jsme diskutovali výskyt, diagnostiku a důsledky obezity. Tato kapitola bude zaměřena na terapii. Terapie obezity je problém, se kterým se denně setkáváme v klinické praxi,problém mnohostranný, který s sebou nese velké množství otázek také ze strany klienta. Právě přístup klienta je velmi často jednou z hlavních komplikací a důvodem selhání terapie. Bohužel ve veterinární medicíně náš klient není naším pacientem a výsledky naší terapie jsou závislé na naší schopnosti komunikovat s klientem a schopnosti přesvědčit jej na spoluúčasti řešení problému. Výsledky nedávných výzkumů potvrdili to, co empirická zkušenost v praxi. Majitelé odhadují váhu svých mazlíčků s nevelkou přesností a ještě hůře si radí s odhadem krmné dávky i za pomoci krmných tabulek na obalech komerčních krmiv [Dykes, Courcier, Yam 2010]. Ani v případě, že krmnou dávku vypočte veterinární lékař a množství krmiva označí na dávkovacím kelímku, krmená dávka neodpovídá doporučení. V 53% majitelé krmí o 5-15% více než bylo předepsáno [German a kol. 2010]. Přestože se toto množství nezdá kritické, přepočítáme-li jej na kalorie, u obézních pacientů může tento rozdíl rozhodovat o úspěšnosti terapie hubnutí. Toto je jedním z důvodů doporučení mnohostranného přístupu k terapii obezity.

Množství humánních studií prokázalo vyšší úspěšnost terapie (tzn. ne pouze úbytek ale také udržení zdravé hmotnosti) u pacientů, kde se podařilo spojit dietu se změnou denního režimu a psychologickou motivací. Je proto nutné i v naší klinické praxi ne pouze „prodat dietu“, ale přistupovat k obézním domácím zvířatům jako k pacientům s komplexním zdravotním problémem. V mé klinické praxi se mi osvědčilo zavedení specifických konzultací(klinika pro plnoštíhlé mazlíčky, „zvaž se“ či podobný název může mít pro klienty humornější ráz). S přihlédnutím k možnostem a demografii klientů je jedním z nejefektivnějších přístupů kombinace individuální konzultace a skupinové terapie.

Rozvržení individuální konzultace

• Plánovaný úbytek hmotnosti.

Zdravý úbytek hmotnosti by se měl pohybovat okolo 15% v průběhu 12 týdnů u psa a 15-18 týdnů u kočky tzn. 1-3% za týden. Cílová hmotnost musí být v očích klienta dosažitelná. Je nutné připomínat klientům nikdynenechat obézní kočku hladovět z důvodu vysokého rizika hepatické lipidózy!

Příklad: Dalmatin 50kg …15% = 7,5kg; stanovíme tedy cílovou hmotnost 42,5kg za 3 měsíce. Po dosažení váhy 42,5 kg stanovíme následný cíl tj. úbytek 15% = 6,4kg za 3 měsíce, cílová váha č.2 je 36kg. Takto pokračujeme až do dosažení optimální hmotnosti. Znamená to, že celý plán může trvat více než rok.

• Výpočet krmné dávky.

Přestože všechna komerční krmiva nabízejí krmné tabulky, vzhledem k vysoké individuální variabilitě kalorické potřeby doporučuji vždy vypočítat individuální krmnou dávku. Většina publikací i komerčních producentů doporučuje snížit příjem energie o 40-50%. Počítáme- li tedy MER u psa 110kcal/ kilogram metabolické masy těla, pes o hmotnosti 10kg má kalorickou potřebu 110x 5,6 = 616kcal. Snížíme-li toto množst ví o 40%, výsledná potřeba kalorií je 370kcal na den. Je důležité MER počítat vždy na cílovou váhu zvířete, ne na váhu aktuální!

U koček je výpočet jednodušší. MER je 70kcal/kg tj. u kočky 4kg 280kcal/den. Po odečtení 40% je potřeba 168 kcal /den .Všechny komerčně dostupné diety určené k úbytku váhy pod kontrolou veterinárního lékaře mají obsah kalorií uveden na oba lu nebo je dostupný na vyžádání u firmy či reprezentanta. Pokud úbytek hmotnosti neodpovídá očekávání , můžeme kalorickou potřebu snížit o dalších 5% a po 4-5 týdnech vyhodnotit situaci. Osobně jsem velmi opatrná, musím-li snížit krmnou dávku o 60% a hledám problém metabolický či možnost, že si pacient dietu obohacuje jinde. Toto pátrání je někdy velmi blízké detektivnímu!

Například tajné přikrmování zvířete některým členem rodiny – „aby chudák pes netrpěl“, tajné zásoby, či přístup k ovoci na zahradě – švestky,jablka.

• Výběr diety a frekvence krmení.

Při výběru produktu má klient teoreticky 3 možnosti:

– snížení krmné dávky momentálního krmiva

– krmivo se sníženou energetickou hodnotou typu „light“

– veterinární diety určené k terapii obezity.

Množství studií i publikací dokazuje nepopiratelný pozitivní vliv použití veterinární diety. Omezení krmné dávky standartního krmiva nejen že sníží též příjem kritických minerálů, vitamínů a mastných kyselin pod optimální/ minimální doporučenou dávku, ale malé množství krmiva též zvyšuje „žebravé“ chování pacienta. Ochota majitelů dodržovat dietu se signifikantně snižuje, pokud mají pocit, že jejich svěřenec „trpí hlady“, či jeho chování naznačuje nespokojenost tj. zvýšená vokalizace, slinění u stolu, potravní indiskrece (vybírání odpadkových košů a pod). Z pohledu nasycenosti pacientů mám dobrou zkušenost s použitím veterinárních diet v mokré formě t.j. konzerv/kapsiček, pokud to velikost pacienta dovolí, nebo alespoň jejich kombinaci s krmivem suchým.Nutriční profil mokrého krmiva je blíže složení přirozené potravy psa a kočky a opticky je množství krmiva též blízké původní krmné dávce. Což dobře působí na psychiku majitele.

Z pohledu úspěšnosti terapie je nezbytné propočítat krmnou dávku a přesvědčit majitele k pravidelnému odvažování,ne pouze odhadování množství za pomoci odměrek. Kombinujeme li konzervy či kapsičky je nutné rozvrhnout též kombinaci t.j. 1 kapsička + 25g granulí. Klientova spolupráce bude podpořena, povolíme-li občasný pamlsek jehož kalorickou hodnotu započítáme do denního příjmu (mrkev rozdělená na čtvrtky, kuřecí vývar bez tuku zmražený do kostek). U psů doporučuji krmit 1-2x denně v závislosti na velikosti a předchozích potravních návycích. Pokud majitelé povolovali nepřetržitý přístup ke krmivu, je snadnější je přesvědčit ke krmení 2x než 1x denně. U koček je vhodné rozdělit krmnou dávku do 4-6 porcí.

Preparáty podporující úbytek hmotnosti?

VLÁKNINA:

Je často používána ke zvýšení objemu krmné dávky a regulaci motility střev. Výzkum P. Marwela prokázal že dodatek vlákniny u psů neovlivňuje pocit sytosti. Ve větším množství může vláknina

naopak způsobovat flatulenci a snižovat absorbci důležitých živin. V omezeném množsvtí však pozitivně ovlivňuje zdraví zažívacího traktu.

ROSTLINNÉ ENZYMY/ VÝTAŽKY:

(ananas, sea kelp, brindleberry)

Přestože některé studie u lidí poukazují na pozitivní efekt při použití v kombinaci s dietou, dosud nejsou publikovány vědecké studie u psů či koček.

LEPTIN:

Vzhledem k nedávným studiím poukazujícím na hormonální aktivitu tukové tkáně [A. German 2010] leptin se dostává znovu do popředí diskuzí. Nazýván též „hormon sytosti“ a je teoreticky schopen ovlivnit pocit hladu. V současné době je na trhu jeden veterinární přídavek s leptinem. Může být nápomocný v případech poruchy regulace mechanismu kontroly apetitu.Vzhledem k malému množství veterinárních pacientů, u kterých je obezita způsobena pouze poruchou regulace sytosti, benefit leptinových preparátů lze očekávat hlavně v kombinaci s dietou u pacientů, kde pocit hladu hraje výraznou roli na schopnost podřízení se dietě.

„ATKINSOVA DIETA“:

Několik studíí v UK poukázalo na pozitivní efekt přídavku specifických rostlinných olejů v kombinaci s kontrolovaným příjmem kalorií. Vzhledem k faktu, že příjem kalorií je u psů i koček limitován příjmem kalorií z tuků a bílkovin, existují dosud nepublikované teorie poukazující na

potenciální benefit použití diet s vysokým podílem tuků a bílkovin (při omezení kalorického příjmu). Vzhledem k velmi vysoké kalorické hodnotě takto konstruovaných diet je bohužel málo pravděpodobné jejich komerční využití v nejbližší době.

L-CARNITIN:

někdy nazývaný též spalovač tuku se vyskytuje v těle v přirozené formě a je nezbytný při metabolismu lipidů. Díky jeho funkci přesunu tuku do mitochondríí teoreticky zrychluje metabolismus a napomáhá tak rychlejšímu spalování tuků.

NSAID‘s a CHONDRO PROTEKTIVA:

Zvýšení aktivity je nezbytnou součástí terapeutického plánu. Vzhledem ke zvýšené predispozici k artróze u obézních pacientů je vhodné evaluovat stupeň komfortu a v případě omezení pohyblivosti a bolestivosti kloubů aplikovat chondroprotektiva či/ a preparáty modifikující COX.

Modifikace denního režimu

Studie humánní i u domácích zvířat dávají do přímé souvislosti změnu životního stylu a zvýšený výskyt obezity. Se zvyšujícím se množstvím psů a koček trávících většinu času v uzavřeném prostoru (procházka na vyvenčení kolem bloku 3x denně skutečně nemůže být považována za aktivitu) je obezita nejčastějším výživářským „oříškem“. Úspěšnost terapie se zvýší výrazně, budeme-li schopni přesvědčit majitele ke zvýšení ativity. Prostou zásadou je záměna pamlsků za pozornost – půlhodinová procházka po návratu z práce či krátká série cvičení poslušnosti je pro psa

větší odměnou než potrava. Zcela optimální je, pokud se nám podaří zapojit všechny členy rodiny a zařadit též pravidelný běh, delší procházky, agility…

U koček je možno s úspěchem použít kliker, světelné hračky, či zcela obyčejný provázek a zmuchlaný papír. Aktivitu je možné zvýšit též rozdělením krmné dávky a kombinací mokré a suché stravy. Kapsičky krmíme ráno a večer, zbývající podíl kalorií přepočítáme na suchou srtavu a jednotlivé granule rozmístíme v „teritoriu“ tak, aby pro ně kočka musela pracovat. Je možno použít schody, parapet, „puzzle-ball“ , schovávačku vyrobenou z krabice nebo PET lahve.

Modifikace chování

Většina nadbytečného příjmu kalorií je způsobena chybnými návyky klienta – krmení ad libidum, krmení z ruky, sdílení lidské stravy, krmení u stolu podporující žebravost. Pro kooperaci klienta a změnu dlouhodobých návyků je nepostradatelná „skupinová terapie“. Tato nemusí být vedena veterinárním lékařem. Školené veterinární sestry mnohdy dokáží lépe prolomit bariéru, vést diskuzi a asistovat výměnu názorů a zkušeností mezi klienty. Tato skupinová setkání je vhodné organizovat v měsíčních intervalech a spojit je s kontrolou hmotnosti a zanesením postupu do tabulky/karty /pacienta.

Přes všechny nové výzkumy bohužel nemáme dodnes „zázračnou pilulku“, která by vyřešila úbytek váhy a tak stále platí pravidlo počítat, počítat počítat ..příjem a výdej kalorií. Zákon zachování energie platí i zde . U kteréhokoli programu vyžadujícího krmení výlučně určitou specifickou stravou je modifikace chování nezbytnou součástí terapie. Existuje velké množství metod modifikace chování, které mohou pomoci ve většině případů dietoterapie, proto se o nich zmíníme v detailu na konci tohoto cyklu.

Více informací a odkazy na literaturu jsou k dispozici u autora.

MVDr.Jana Guha – Hylmarová MRCSV,

mail: jana.hylmarova@me.com

MVDr. Marie Vranková,

mail: marie.vrankovamvdr@seznam.cz